甘肅省高級人民法院
民事判決書
(2018)甘民再111號
再審申請人(一審被告、二審上訴人):中國人壽保險股份有限公司臨夏分公司,住所地臨夏市團(tuán)結(jié)路56號。
負(fù)責(zé)人:李文斌,該分公司副總經(jīng)理。
委托訴訟代理人:張自榮,該分公司綜合管理部經(jīng)理。
委托訴訟代理人:李映德,臨夏河州律師事務(wù)所律師。
被申請人(一審原告、二審被上訴人):馬拉黑麥,男,1990年5月19日出生,回族,小學(xué)文化,農(nóng)民,住和政縣。
委托訴訟代理人:朱湧,臨夏龍泉律師事務(wù)所律師。
再審申請人中國人壽保險股份有限公司臨夏分公司(以下簡稱中國人保臨夏分公司)因與被申請人馬拉黑麥人壽保險合同糾紛一案,不服臨夏回族自治州中級人民法院(2018)甘29民終281號民事判決,向本院申請再審。本院作出(2018)甘民申1196號民事裁定,提審本案。本院依法組成合議庭,公開開庭進(jìn)行了審理。再審申請人中國人保臨夏分公司委托訴訟代理人張自榮、李映德,被申請人馬拉黑麥及其委托訴訟代理人朱湧到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
中國人保臨夏分公司申請再審稱,1.原審判決認(rèn)定事實不清,被保險人馬哈錄的死亡系其自身違法行為所致,不屬保險事故賠償?shù)姆秶?.原審判決適用法律錯誤,再審申請人對免責(zé)條款履行了明確說明義務(wù),但判決再審申請人承擔(dān)責(zé)任錯誤,損害了再審申請人的合法權(quán)益。請求撤銷原判,依法改判或發(fā)回重審。
馬拉黑麥辯稱,再審申請人的工作人員未履行明確告知義務(wù),事故發(fā)生在保險期間,原審法院根據(jù)雙方合同約定的內(nèi)容作出判決正確。請求維持原判。
馬拉黑麥向一審法院起訴請求:1.判令被告向原告在全家福意外傷害保險責(zé)任范圍內(nèi)支付理賠款共計15萬元;2.本案的訴訟費用由被告承擔(dān)。一審法院認(rèn)定事實:2016年6月22日,原告馬拉黑麥與被告中國人保臨夏分公司為本人、配偶馬曉麗、父馬哈錄、母馬克麥和長女馬亞男共五人購買了卡號為×××的《全家福B卡》保險卡一冊,險種為意外傷害保險,保險金額總計15萬元,并繳納了保險費200元,保險期限為2016年6月22日生效,至2017年6月21日終止。2016年10月1日15時許,原告之父馬哈錄(被保險人)無證駕駛甘N.29769普通兩輪摩托車沿和合路由和政縣城駛往合作方向,行駛至和政縣新營鄉(xiāng)鐵溝八棵岔路段時,因占道行駛與相對方向由張玉山持C1M型駕駛證駕駛的甘N.H8382輕型普通貨車相撞,造成兩車受損,馬哈錄經(jīng)醫(yī)院搶救無效死亡的交通事故。經(jīng)和政縣公安局交通警察大隊以和公交認(rèn)字(2016)第00033號交通事故認(rèn)定書認(rèn)定,馬哈錄承擔(dān)此事故的主要責(zé)任,張玉山承擔(dān)次要責(zé)任。原告在處理完其父相關(guān)事宜后,就投保的全家福意外傷害保險賠付問題與被告提出理賠請求時,被告方以"被保險人無合法的駕駛證或駕駛無有行駛證的機(jī)動車"及投保人投保時保險人已履行了對免責(zé)條款的提示激活和明確說明義務(wù)為由拒絕賠償,故原告以被告不僅不予賠償而且其業(yè)務(wù)人員謊稱原告已獲得全部賠償做宣傳為由,訴至法院,請求依法判令被告全額賠償15萬元,并承擔(dān)本案受理費。一審法院認(rèn)為:原、被告簽訂的全家福B卡人壽保險合同,是投保人與保險人約定權(quán)利義務(wù)關(guān)系的協(xié)議,保險條款的規(guī)定對雙方當(dāng)事人具有約束力。全家福(B卡)屬卡折式電子保單,由被保險人登陸網(wǎng)站激活后得到保單號碼??▎沃杏煤谏煮w顯著提示了"責(zé)任免除"四個字,第七種情形為"被保險人酒后駕駛、無有效駕駛證駕駛或駕駛無有效行駛證的機(jī)動車。"國壽全家福意外傷害保險(2013版)利益條款第五條第七項亦有相同的規(guī)定。但鑒于原告是文盲或半文盲文化程度,對格式條款或卡式合同的責(zé)任免除條款的說明和解釋理解不夠,原、被告對條款的說明和解釋的爭議,考慮有利于原告一方,故綜合全案考慮,本案中,被投保人馬哈錄是在保險期限內(nèi)因交通事故身亡的,故被告理應(yīng)予以理賠。對原告主張的被告未對原告盡免責(zé)條款的說明義務(wù)屬無效條款并由被告舉證的理由,鑒于原告及被告工作人員的素質(zhì),加之出庭證人的證言,對其可予以采納;對其主張被告賠償總額為15萬元的理由,因原、被告雙方存在不同的理解及解釋,故亦可采信;對被告代理人主張的無合法有效駕駛證或駕駛無有效行駛證機(jī)動車造成被保險人身故不予賠付及以人均賠償額計算賠償方法的理由,因相互之間有矛盾,故不予采信;對被告代理人主張已盡了對免責(zé)條款的明確說明義務(wù)的理由,鑒于當(dāng)事人的文化素養(yǎng)及被告方未能提供明確告知免責(zé)的相應(yīng)證據(jù),可認(rèn)定在原告投保時,被告未對免責(zé)條款明確告知原告,故對其辯解的在投保時已告知的理由,不予采信。一審法院判決:被告中國人壽保險股份有限公司臨夏分公司一次性賠償原告馬拉黑麥意外傷害保險金150000元(于判決生效后30日內(nèi)付清)。案件受理費3300元,由被告負(fù)擔(dān)。
中國人保臨夏分公司不服一審判決,上訴請求:依法撤銷和政縣人民法院(2017)甘2925民初673號民事判決,改判或發(fā)回重審,駁回被上訴人的全部訴訟請求;依法判令一、二審訴訟費用全部由被上訴人承擔(dān)。二審法院查明事實與一審判決認(rèn)定基本事實一致。二審法院認(rèn)為,簽訂保險合同時,保險人應(yīng)當(dāng)向投保人明確說明責(zé)任免除條款,除了在保險單上提示投保人注意外,還應(yīng)當(dāng)對有關(guān)免責(zé)條款的概念、內(nèi)容、及其法律后果等,以書面或者口頭形式向投保人或其代理人作出解釋,以使投保人明了該條款的真實含義和法律后果。本案中國人保臨夏分公司尚不能證明已向投保人馬拉黑麥盡到了全面的明確告知義務(wù),故一審法院對本案免責(zé)條款認(rèn)定無效并無不當(dāng);關(guān)于雙方爭議賠償金額,根據(jù)《中華人民共和國合同法》第四十一條的規(guī)定:對格式條款有兩種以上解釋的,應(yīng)當(dāng)作出不利于提供格式條款一方的解釋。且對該格式條款保險人亦未盡到明確告知義務(wù),故對中國人保臨夏分公司主張賠償額以人均3萬元為限的理由,不予支持。中國人保臨夏分公司的上訴請求不能成立,應(yīng)予駁回;一審判決事實清楚,適用法律正確,應(yīng)予維持。二審法院判決:駁回上訴,維持原判。二審案件受理費3300元,由中國人壽保險股份有限公司臨夏分公司負(fù)擔(dān)。
案經(jīng)再審開庭審理,對原一、二審判決查明認(rèn)定的基本事實予以確認(rèn)。
另查明,卡號為×××的《全家福B卡》保險卡明確載明:意外傷害保險金額150000元,意外住院醫(yī)療保險金額15000元,意外醫(yī)療保險金額2000元,以上各項保險金額均為本卡所有被保險人的總保額,本公司所承擔(dān)給付各項保險金的責(zé)任以對應(yīng)的人均保險金額為限,人均保險金額等于總保額除以本卡被保險人個數(shù)。
本院再審認(rèn)為,本案爭議焦點為:1.中國人保臨夏分公司是否對責(zé)任免除條款履行了明確的提示說明義務(wù);2.本案保險事故是否屬于保險免賠的范圍;3.中國人保臨夏分公司應(yīng)當(dāng)如何承擔(dān)給付保險金的責(zé)任。
關(guān)于中國人保臨夏分公司是否對責(zé)任免除條款履行了明確的提示說明義務(wù)的問題,《中華人民共和國保險法》第十七條規(guī)定:"訂立保險合同,采用保險人提供的格式條款的,保險人向投保人提供的投保單應(yīng)當(dāng)附格式條款,保險人應(yīng)當(dāng)向投保人說明合同的內(nèi)容。對保險合同中免除保險人責(zé)任的條款,保險人在訂立合同時應(yīng)當(dāng)在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示,并對該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明;未作提示或者明確說明的,該條款不產(chǎn)生效力。"第三十條規(guī)定:"采用保險人提供的格式條款訂立的保險合同,保險人與投保人、被保險人或者受益人對合同條款有爭議的,應(yīng)當(dāng)按照通常理解予以解釋。對合同條款有兩種以上解釋的,人民法院或者仲裁機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)作出有利于被保險人和受益人的解釋。"據(jù)此,保險人對是否履行了保險法規(guī)定的說明義務(wù)負(fù)有舉證責(zé)任。如果保險人沒有說明或說明不夠明確,有關(guān)的責(zé)任免除條款不產(chǎn)生法律效力,保險人仍應(yīng)對相應(yīng)的損失承擔(dān)保險責(zé)任。綜合本案現(xiàn)有證據(jù),再審申請人中國人保臨夏分公司作為保險合同的提供方,理應(yīng)就保險合同的具體內(nèi)容,特別是保險合同中免責(zé)條款以書面或者口頭形式作出具體明確的說明,或作出足以引起投保人注意的提示,但其并無充足的證據(jù)證實其工作人員在辦理保險業(yè)務(wù)過程中已就免責(zé)條款向被申請人馬拉黑麥進(jìn)行過明示,或作出足以引起投保人注意的提示,也未能提供證據(jù)證明在其設(shè)置的保險卡激活流程中對投保人作出提示或明確說明。因此,原審法院認(rèn)定中國人保臨夏分公司未對責(zé)任免除條款履行提示說明義務(wù)正確。
關(guān)于本案保險事故是否屬于保險免賠的范圍問題,如上所述,雖然被保險人馬哈錄在保險期間確因無證駕駛死亡,但由于中國人保臨夏分公司并無充足的證據(jù)證明其對責(zé)任免除條款履行了提示說明義務(wù),故涉案的責(zé)任免除條款并不產(chǎn)生效力,被保險人或者保險受益人理應(yīng)得到相應(yīng)的保險賠償。
關(guān)于中國人保臨夏分公司應(yīng)當(dāng)如何承擔(dān)保險責(zé)任的問題,根據(jù)查明的事實,《全家福B卡》保險卡明確載明:意外傷害保險金額150000元,以上各項保險金額均為本卡所有被保險人的總保額,本公司所承擔(dān)給付各項保險金的責(zé)任以對應(yīng)的人均保險金額為限,人均保險金額等于總保額除以本卡被保險人個數(shù)。按照保險卡的約定,涉案保險卡為被申請人馬拉黑麥為全家五人所購買,在保險期間被保險人馬哈錄因意外交通事故死亡,再審申請人中國人保臨夏分公司所承擔(dān)給付保險金的責(zé)任則應(yīng)該以對應(yīng)的該保險卡人均保險金額為限,人均保險金額等于總保額除以本卡被保險人個數(shù),即150000元÷5人=30000元,原審判決再審申請人一次性賠償被申請人意外傷害總保額150000元保險金確屬不當(dāng),應(yīng)予糾正。
綜上所述,原審判決認(rèn)定的部分事實不清,適用法律錯誤,對涉案保險糾紛處理欠妥,中國人保臨夏分公司申請再審的理由及請求部分成立,應(yīng)予支持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百零七條第一款、第一百七十條第一款第二項規(guī)定,判決如下:
一、撤銷臨夏回族自治州中級人民法院(2018)甘29民終281號民事判決及和政縣人民法院(2017)甘2925民初673號民事判決;
二、再審申請人中國人壽保險股份有限公司臨夏分公司一次性賠償被申請人馬拉黑麥意外傷害保險金30000元。
一審案件受理費3300元,二審案件受理費3300,合計6600元,由中國人壽保險股份有限公司臨夏分公司負(fù)擔(dān)3300元,馬拉黑麥負(fù)擔(dān)3300元。
本判決為終審判決。
審判長 袁亞偉
審判員 魏 漪
審判員 柳 虹
二〇一八年十二月十八日
書記員 王 昕