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華海財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司淄博中心支公司、宗旭健康保險(xiǎn)合同糾紛二審民事判決書
時(shí)間：2020年04月06日 來源： 作者： 瀏覽次數(shù)：2393 收藏[0]山東省淄博市中級(jí)人民法院
民 事 判 決 書
(2019)魯03民終3796號(hào)
上訴人（原審被告）：華海財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司淄博中心支公司，住所地淄博市高新區(qū)柳泉路111號(hào)火炬創(chuàng)業(yè)廣場(chǎng)B座1603室，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91370300MA3BX42F9A.
負(fù)責(zé)人：張志明，總經(jīng)理。
委托訴訟代理人：楊雪凱，山東齊魯（煙臺(tái)）律師事務(wù)所律師。
被上訴人（原審原告）：宗旭，女，1981年10月7日出生，漢族，現(xiàn)住淄博市周村區(qū)。
委托訴訟代理人：宗子濤（系宗旭之弟），男，1986年1月4日出生，漢族，現(xiàn)住淄博市周村區(qū)。
上訴人華海財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司淄博中心支公司、因與被上訴人宗旭健康保險(xiǎn)合同糾紛一案，不服山東省淄博市周村區(qū)人民法院（2019）魯0306民初2139號(hào)民事判決，向本院提起上訴。本院于2019年10月28日立案后，依法組成合議庭，開庭進(jìn)行了審理。上訴人華海財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司淄博中心支公司的委托訴訟代理人楊雪凱、被上訴人宗旭的委托訴訟代理人宗子濤到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
華海財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司淄博中心支公司、上訴請(qǐng)求：1.二審法院查明案件事實(shí)，依法撤銷（2019）魯0306民初2139號(hào)民事判決書，依法改判上訴人不承擔(dān)保險(xiǎn)理賠責(zé)任或發(fā)回重審；2.一、二審訴訟費(fèi)由被上訴人承擔(dān)。事實(shí)和理由：上訴人不服山東省淄博市周村區(qū)人民法院（2019）魯0306民初2139號(hào)民事判決書，特向貴院提起上訴。一審法院對(duì)本案事實(shí)查明不清、判決適用法律不當(dāng)，理由如下：一審法院判決我方賠償宗旭保險(xiǎn)理賠款9419.61元屬于認(rèn)定事實(shí)不清、適用法律不當(dāng)。2018年5月24日，被上訴人在上訴人方續(xù)保了個(gè)人中高端醫(yī)療保險(xiǎn)，保險(xiǎn)期限自2018年6月7日起至2019年6月6日止.2018年6月12日至2018年8月15日被上訴人在淄博市中醫(yī)醫(yī)院住院63天，花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)25,432.87元，醫(yī)保報(bào)銷19,688.55元，自費(fèi)5744.32元.2019年3月11日，被上訴人在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院住院1天，花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)22,782.72元，醫(yī)保報(bào)銷9107.43元，自費(fèi)13,675.39元，綜上，被上訴人共計(jì)元，要求法院依法判決我公司賠償保險(xiǎn)理賠款9419，61元.自費(fèi)19,419.61元，被上訴人根據(jù)保險(xiǎn)條款特別約定，扣除保險(xiǎn)免賠額10000根據(jù)所提交的保險(xiǎn)合同及保險(xiǎn)條款可以明確看出保險(xiǎn)條款對(duì)于免賠事項(xiàng)做了特別說明，投保前存在既往病史的不屬于保險(xiǎn)合同理賠范圍.根據(jù)被上訴人所提交的保險(xiǎn)合同及住院病例可以看出早在被上訴人投保前被上訴人已患有需要報(bào)銷的治療疾病，并且一直在治療過程中.對(duì)于保險(xiǎn)合同的相關(guān)保險(xiǎn)條款及保險(xiǎn)合同的交納都是熟知并清楚的.我方認(rèn)為被上訴人有意將已存在的病情故意隱瞞不報(bào)，導(dǎo)致我公司無法查清被上訴人的身體情況，誤導(dǎo)法院認(rèn)定被上訴人屬于無過錯(cuò)方.我公司在保險(xiǎn)條款中明確約定如果投保人在投保期間犯新的疾病我方可以在保險(xiǎn)理賠范圍內(nèi)承擔(dān)賠付責(zé)任.但是被上訴人的疾病屬于一直延續(xù)，不存在新發(fā)生的疾病，同時(shí)被上訴人在投保前未明確寫明自己所患病情，責(zé)任應(yīng)當(dāng)有其自身承擔(dān)，不應(yīng)當(dāng)僅憑一份保險(xiǎn)合同就認(rèn)定我方應(yīng)對(duì)被上訴人的全部病情都需要承擔(dān)理賠責(zé)任.綜上，上訴人認(rèn)為一審法院判決認(rèn)事實(shí)不清、適用法律不當(dāng)。
被上訴人辯稱，一審認(rèn)定事實(shí)清楚，適用法律正確。
宗旭向一審法院起訴請(qǐng)求：1.判令被告承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)9419.61元；2.本案訴訟費(fèi)用由被告承擔(dān)。
一審法院認(rèn)定事實(shí)：2018年5月24日，宗旭通過華海財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司淄博中心支公司業(yè)務(wù)員王兆勝續(xù)保了個(gè)人中高端醫(yī)療保險(xiǎn)，原告將保費(fèi)466.00元交由被告業(yè)務(wù)員王兆勝，經(jīng)王兆勝辦理成功。保險(xiǎn)險(xiǎn)種名稱為個(gè)人中高端醫(yī)療保險(xiǎn)，保單號(hào)為1100113000306210320180000015，保險(xiǎn)責(zé)任是包括一般醫(yī)療保險(xiǎn)（保險(xiǎn)金額為300萬元）及惡性腫瘤醫(yī)療保險(xiǎn)（保險(xiǎn)金額為300萬元），保險(xiǎn)費(fèi)為466.00元，保險(xiǎn)期間自2018年6月7日零時(shí)起至2019年6月6日二十四時(shí)止。宗旭于2018年6月12日在淄博市中醫(yī)醫(yī)院住院，同年8月15日出院，住院天數(shù)計(jì)63天，花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)25432.87元，醫(yī)保報(bào)銷19688.55元，自費(fèi)5744.32元。宗旭于2019年3月11日在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院住院1天，花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)22782.72元，醫(yī)保報(bào)銷9107.43元，自費(fèi)13675.29元。宗旭共計(jì)自費(fèi)19419.61元，按照保單約定，扣除保險(xiǎn)免賠額10000.00元后，華海財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司淄博中心支公司應(yīng)支付宗旭保險(xiǎn)理賠醫(yī)療費(fèi)9419.61元，原告向被告理賠未果，訴至法院。
一審法院認(rèn)為，宗旭作為被保險(xiǎn)人向華海財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司淄博中心支公司續(xù)保個(gè)人中高端醫(yī)療保險(xiǎn)，原告已履行支付保費(fèi)義務(wù)，保險(xiǎn)合同成立并生效。原告在保險(xiǎn)期間內(nèi)發(fā)生理賠范圍內(nèi)的病情，被告應(yīng)按合同約定向原告履行相應(yīng)的賠付義務(wù)。原告住院后，所花費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)用扣除保險(xiǎn)免賠額共計(jì)9419.61元，事實(shí)清楚，證據(jù)充分，故一審法院對(duì)原告要求被告支付保險(xiǎn)理賠金9419.61元的訴訟請(qǐng)求依法予以支持。華海財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司淄博中心支公司辯稱原告屬于帶病投保，原告不應(yīng)理賠的答辯意見，無充分的證據(jù)證實(shí)，一審法院依法不予采信。
綜上所述，依照《中華人民共和國合同法》第六十條，《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第二條、第十四條，《中華人民共和國民事訴訟法》第六十四條之規(guī)定，判決：被告華海財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司淄博中心支公司于本判決生效之日起十日內(nèi)支付原告宗旭保險(xiǎn)理賠款人民幣9419.61元。如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務(wù)，應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。案件受理費(fèi)25.00元，由被告華海財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司淄博中心支公司負(fù)擔(dān)。
二審中，當(dāng)事人沒有提交新證據(jù)。對(duì)當(dāng)事人二審爭(zhēng)議的事實(shí)，本院認(rèn)定與一審查明相關(guān)事實(shí)一致。
本院認(rèn)為，上訴人在2018年4月即知曉被上訴人的病情，涉案保險(xiǎn)單于其后的2018年5月簽訂，且在2019年5月雙方亦簽署了保險(xiǎn)單，該情況屬于明知投保人的病狀而簽署保單，為自甘風(fēng)險(xiǎn)性質(zhì)。涉案投保為續(xù)保，根據(jù)保險(xiǎn)合同第一條，被保險(xiǎn)人首次投?；蚍沁B續(xù)投保時(shí)，疾病等待期為30天，故該投保不受該條款的約束。對(duì)于相關(guān)免責(zé)條款上訴人主張向被上訴人提示，亦未有證據(jù)證明。據(jù)此，上訴人主張免除保險(xiǎn)責(zé)任，本院不予支持。
綜上所述，華海財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司淄博中心支公司的上訴請(qǐng)求不能成立，應(yīng)予駁回；一審判決認(rèn)定事實(shí)清楚，適用法律正確，應(yīng)予維持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項(xiàng)規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費(fèi)50元，由上訴人華海財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司淄博中心支公司負(fù)擔(dān)。
本判決為終審判決。
審判長 倪玲玲
審判員 邊存鑫
審判員 孟慶紅
二〇一九年十二月十二日
書記員 荊惠苒