北京保險(xiǎn)律師為您提供人身保險(xiǎn)合同糾紛法律咨詢，法律顧問(wèn)服務(wù)。本站擅長(zhǎng)人身保險(xiǎn)合同糾紛、意外傷害保險(xiǎn)合同糾紛，健康保險(xiǎn)合同糾紛律師為您解答法律...
想要咨詢北京律師嗎？想要咨詢知名北京律師、資深北京律師、專業(yè)北京律師嗎？本站有豐富北京律師資源，為您提供全方位法律咨詢服務(wù)。本站提供付費(fèi)法律...
想請(qǐng)北京律師代寫起訴狀、答辯狀、上訴狀嗎？想請(qǐng)北京律師審查，起草合同、章程，股東協(xié)議嗎？想請(qǐng)北京律師調(diào)查取證、代理案件，出庭辯護(hù)嗎？有意者，請(qǐng)登錄北京...
泰康人壽保險(xiǎn)有限責(zé)任公司山東分公司、傅紅菊健康保險(xiǎn)合同糾紛二審民事判決書
時(shí)間：2020年04月06日 來(lái)源： 作者： 瀏覽次數(shù)：2153 收藏[0]山東省濱州市中級(jí)人民法院
民 事 判 決 書
（2019）魯16民終2904號(hào)
上訴人（原審被告）：泰康人壽保險(xiǎn)有限責(zé)任公司山東分公司，住所地：濟(jì)南市市中區(qū)經(jīng)七路156號(hào)國(guó)際財(cái)富中心6層、20層、21層。
負(fù)責(zé)人：田燦斌，總經(jīng)理。
委托訴訟代理人：邴希武，山東法之名律師事務(wù)所律師。
委托訴訟代理人：付永紅，山東法之名律師事務(wù)所律師。
被上訴人(原審原告)：傅紅菊，女，1979年9月6日出生，漢族，住濱州市濱城區(qū)。
委托訴訟代理人：田鳳枝，山東開言律師事務(wù)所律師。
委托訴訟代理人：付建立，山東開言律師事務(wù)所實(shí)習(xí)律師。
原審被告：泰康人壽保險(xiǎn)有限責(zé)任公司山東濱州中心支公司，住所地：濱州市濱城區(qū)黃河六路527號(hào)1號(hào)辦公樓。
負(fù)責(zé)人：趙建飛，總經(jīng)理。
上訴人泰康人壽保險(xiǎn)有限責(zé)任公司山東分公司（以下簡(jiǎn)稱泰康壽險(xiǎn)山東分公司）因與被上訴人傅紅菊及原審被告泰康人壽保險(xiǎn)有限責(zé)任公司山東濱州中心支公司（以下簡(jiǎn)稱泰康壽險(xiǎn)濱州支公司）健康保險(xiǎn)合同糾紛一案，不服濱州市濱城區(qū)人民法院（2019）魯1602民初2376號(hào)民事判決，向本院提起上訴。本院于2019年12月2日立案后，依法組成合議庭進(jìn)行了審理。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
泰康壽險(xiǎn)山東分公司上訴請(qǐng)求：1.撤銷濱州市濱城區(qū)人民法院（2019）魯1602民初2376號(hào)民事判決，依法改判駁回被上訴人的訴訟請(qǐng)求；2.本案一、二審訴訟費(fèi)由被上訴人承擔(dān)。事實(shí)與理由：1.一審?fù)彆r(shí)被上訴人稱保險(xiǎn)合同非本人簽名，稱上訴人并未履行提示和說(shuō)明義務(wù)與事實(shí)不符。在上訴人進(jìn)行客戶電話回訪時(shí)，被上訴人明確承認(rèn)投保單及風(fēng)險(xiǎn)提示書的簽名是本人簽字，并且承認(rèn)上訴人向其提供了保險(xiǎn)條款、風(fēng)險(xiǎn)提示書及對(duì)免責(zé)條款進(jìn)行了說(shuō)明，上訴人在投保單中也對(duì)免責(zé)條款內(nèi)容進(jìn)行了提示，上訴人已完全盡到了提示和說(shuō)明義務(wù)，有電話錄音為證，但一審法院僅依據(jù)被上訴人及其代理人的否認(rèn)就認(rèn)定非被上訴人本人簽名與事實(shí)不符；2.一審判決對(duì)被上訴人未如實(shí)告知其在投保時(shí)已患有甲狀腺結(jié)節(jié)及是否足以影響承保及費(fèi)率的調(diào)整的認(rèn)定與事實(shí)不符。在投保單被保險(xiǎn)人健康及職業(yè)聲明一項(xiàng)中，被上訴人否認(rèn)患有包塊或腫物、甲狀腺疾病，但上訴人在對(duì)理賠進(jìn)行核實(shí)的過(guò)程中經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)被上訴人在投保前已多次檢查發(fā)現(xiàn)患有甲狀腺結(jié)節(jié)，而且在一審?fù)彆r(shí)，被上訴人承認(rèn)其在投保前已經(jīng)患有甲狀腺結(jié)節(jié)，這與上訴人調(diào)查的結(jié)果相互印證，被上訴人在投保前就知道自己已經(jīng)患有甲狀腺結(jié)節(jié)，但是在投保時(shí)并未如實(shí)告知上訴人，存在故意隱瞞投保前患有甲狀腺結(jié)節(jié)的情況，被上訴人未如實(shí)告知的事項(xiàng)是否足以影響上訴人承保及是否提高保險(xiǎn)費(fèi)率應(yīng)由上訴人而非被上訴人判斷，上訴人得知被上訴人在投保前就患有甲狀腺結(jié)節(jié)后，依據(jù)《保險(xiǎn)法》第十六條規(guī)定，解除與被上訴人的保險(xiǎn)合同并不承擔(dān)合同解除前發(fā)生的保險(xiǎn)事故，符合法律規(guī)定；3.蔣某2非上訴人的保險(xiǎn)代理人，也非公司員工，其所作證人證言不具有真實(shí)性、關(guān)聯(lián)性、合法性，一審判決采納其證言明顯錯(cuò)誤，對(duì)其虛假陳述應(yīng)追究其責(zé)任。
傅紅菊辯稱，一審法院認(rèn)定事實(shí)清楚，證據(jù)確實(shí)充分。1.上訴人招聘蔣某2為保險(xiǎn)業(yè)務(wù)代理人，因其年齡大等因素，上訴人讓蔣某2以其子蔣某1的身份辦理入職手續(xù)，蔣某2認(rèn)可涉案投保單是其簽的字，且該投保單載明的聯(lián)系電話也是蔣某2的，其證言與本案具有直接關(guān)系，一審法院采納其證言符合法律規(guī)定；2.上訴人電話回訪錄音不能證實(shí)其對(duì)被上訴人進(jìn)行了詢問(wèn)，該錄音僅是概括詢問(wèn)被上訴人對(duì)相應(yīng)條款內(nèi)容是否了解，并沒(méi)有針對(duì)被上訴人患有甲狀腺結(jié)節(jié)則上訴人不予承保及理賠的真實(shí)含義及法律后果作出明確說(shuō)明，不能證明被上訴人對(duì)上述事項(xiàng)明確知曉；3.被上訴人不存在投保時(shí)未如實(shí)告知事項(xiàng)。根據(jù)蔣某2的一審證言可知，蔣某2并未對(duì)被上訴人的健康狀況進(jìn)行詢問(wèn)，對(duì)此被上訴人沒(méi)有告知義務(wù)。同時(shí)，投保單中投保人簽名并非被上訴人所簽，且“本人確認(rèn)被保險(xiǎn)人沒(méi)有上述聲明中提到的疾病、癥狀及其他情況”后面的方框中“是”的選項(xiàng)是加黑的打印件，并非被上訴人選擇確認(rèn)，且“本人已閱讀《保險(xiǎn)條款》《產(chǎn)品說(shuō)明書》《投保提示書》，了解本產(chǎn)品的特點(diǎn)和保單利益的不確定性”后面也沒(méi)有被上訴人的簽字；4.上訴人的代理人蔣某2在經(jīng)辦涉案保險(xiǎn)業(yè)務(wù)時(shí)已經(jīng)知道被上訴人患有甲狀腺結(jié)節(jié)，蔣某2認(rèn)為該情況與投保沒(méi)有關(guān)系；5.退一步講，即使被上訴人未如實(shí)告知其患有甲狀腺結(jié)節(jié)的事項(xiàng)，該事項(xiàng)是否足以影響被上訴人承保及提高保險(xiǎn)費(fèi)率，上訴人并未提供證據(jù)證明，甲狀腺結(jié)節(jié)與甲狀腺癌不存在必然的因果關(guān)系。
泰康壽險(xiǎn)濱州支公司未作陳述。
傅紅菊向一審法院提出訴訟請(qǐng)求：1.判令被告支付給原告保險(xiǎn)金100000元；2.訴訟費(fèi)由被告承擔(dān)。
一審法院認(rèn)定事實(shí)：2017年2月25日，原告傅紅菊在被告泰康壽險(xiǎn)山東分公司投保泰康全能保C款兩全保險(xiǎn)、泰康附加全能保C款重大疾病保險(xiǎn)，保單非本人簽字，保險(xiǎn)金額均為100000元，保險(xiǎn)費(fèi)3050元。保險(xiǎn)期間至被保險(xiǎn)人年滿80周歲時(shí)所在保單年度結(jié)束時(shí)止。交納方式為每年2月26日，交費(fèi)期間為20年。2017年2月25日，原告交納了首期保險(xiǎn)費(fèi)3050元。2018年保費(fèi)被告從原告銀行賬戶中劃扣。2018年12月17日，原告在濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院行超聲檢查，考慮甲狀腺乳頭狀癌。原告于2019年1月6日入住中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院，確診為甲狀腺癌。其病例自述稱，3月前（即2018年10月）在當(dāng)?shù)夭轶w時(shí)，發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)。2019年1月12日，原告出院后到被告處理賠。2019年3月，被告出具理賠決定通知書，以投保人在投保時(shí)已患有甲狀腺結(jié)節(jié)，投保人在投保時(shí)未如實(shí)告知，嚴(yán)重影響了其公司的承保決定，決定解除保險(xiǎn)合同，拒絕給付保險(xiǎn)金。
一審法院認(rèn)為，本案爭(zhēng)議焦點(diǎn)是1.對(duì)被告提交的泰康人壽保險(xiǎn)有限責(zé)任公司人身保險(xiǎn)投保提示書，投保單投保人簽名欄處簽名非原告傅紅菊本人所簽，合同是否有效；2.被告以原告在投保時(shí)已患有甲狀腺結(jié)節(jié)但投保時(shí)未告知的拒賠理由是否成立。一、投保人或者投保人的代理人訂立保險(xiǎn)合同，沒(méi)有親自簽字或者蓋章，但投保人已經(jīng)交納保險(xiǎn)費(fèi)的，視為其對(duì)代簽字行為的追認(rèn)。本案庭審中，原告予以認(rèn)可，并在合同簽訂后按照保險(xiǎn)合同的約定及時(shí)足額交納各年度保險(xiǎn)費(fèi)，即屬于以積極參與合同履行的方式表達(dá)了其對(duì)其他人代簽行為的追認(rèn)。因此，該人身保險(xiǎn)合同合法有效，對(duì)該保險(xiǎn)合同予以確認(rèn)。二、被告泰康山東以原告在投保時(shí)已患有甲狀腺結(jié)節(jié)，投保時(shí)未如實(shí)告知，拒賠理由是否成立。保險(xiǎn)法第16條規(guī)定，投保人的如實(shí)告知義務(wù)是指在訂立保險(xiǎn)合同，對(duì)保險(xiǎn)人就保險(xiǎn)標(biāo)的或者被保險(xiǎn)人的有關(guān)情況提出詢問(wèn)的投保人應(yīng)當(dāng)如實(shí)告知，投保人不履行如實(shí)告知義務(wù)，并不當(dāng)然導(dǎo)致保險(xiǎn)合同解除及保險(xiǎn)人對(duì)已經(jīng)發(fā)生的保險(xiǎn)事故不予賠付。只有投保人所為的不實(shí)說(shuō)明符合以下條件時(shí)，保險(xiǎn)人方可不負(fù)賠償責(zé)任。第一、投保人不如實(shí)告知的事項(xiàng)為“足以影響保險(xiǎn)人決定是否同意承?；蛘咛岣弑ｋU(xiǎn)費(fèi)率”的重要事項(xiàng)。第二、投保人主觀上基于故意或者重大過(guò)失不如實(shí)告知。第三、投保人不實(shí)告知的事項(xiàng)必須是已經(jīng)客觀存在的事實(shí)且非保險(xiǎn)人知道或者應(yīng)當(dāng)知道的事實(shí)。上述三個(gè)條件必須同時(shí)具備，缺一不可。被告泰康壽險(xiǎn)山東分公司主張?jiān)嫱侗r(shí)未履行告知義務(wù)而拒絕賠付，其主張能否成立的關(guān)鍵在于原告未如實(shí)告知是否基于主觀上的故意或重大過(guò)失，及原告未如實(shí)告知的事項(xiàng)是否屬于足以影響保險(xiǎn)人決定是否同意承?；蛘咛岣弑ｋU(xiǎn)費(fèi)率的重要事項(xiàng)。保險(xiǎn)人也應(yīng)承擔(dān)信息收集和審查義務(wù)。該義務(wù)并不因投保人承擔(dān)如實(shí)告知，義務(wù)而免除。原告在投保時(shí)身體狀況良好，即使投保時(shí)患有甲狀腺結(jié)節(jié)也未作進(jìn)一步治療，能正常的工作生活。從其病歷自述中可以看出其患有甲狀腺結(jié)節(jié)是在投保后一年多之后體檢發(fā)現(xiàn)。按生活常識(shí)，甲狀腺結(jié)節(jié)并不必然導(dǎo)致甲狀腺惡性腫瘤的發(fā)生，兩者之間并不存在必然的因果關(guān)系。原告在不確定具體疾病的情況下，對(duì)于體檢結(jié)果的認(rèn)知程度未必能達(dá)到足以影響保險(xiǎn)公司承保的重要事項(xiàng)范疇。且被告泰康山東也未提交證據(jù)證明原告未如實(shí)告知的事項(xiàng)足以引起被告泰康山東不予承?；蛘咛岣弑ｋU(xiǎn)費(fèi)率，故對(duì)被告泰康山東拒賠的主張，無(wú)事實(shí)及法律依據(jù)，不予支持。三、被告泰康壽險(xiǎn)山東分公司與原告簽訂保險(xiǎn)合同之前或者訂立保險(xiǎn)合同之時(shí)，對(duì)于保險(xiǎn)合同所約定的免責(zé)條款，除了在保險(xiǎn)單上提示原告注意外，還應(yīng)當(dāng)對(duì)有關(guān)免責(zé)條款的概念內(nèi)容及有關(guān)法律后果等以書面或者口頭形式向原告作出解釋。被告泰康壽險(xiǎn)山東分公司對(duì)自己是否盡到明確說(shuō)明義務(wù)負(fù)有舉證責(zé)任，本案被告業(yè)務(wù)員蔣某1亦或蔣某2，均證實(shí)未向原告說(shuō)明合同免責(zé)條款的內(nèi)容，該涉案保險(xiǎn)單中約定的免責(zé)條款對(duì)原告不具有法律效力。四、甲狀腺癌屬于保險(xiǎn)條款9.1約定的重大疾病，非意外傷害導(dǎo)致的重大疾病，被告泰康壽險(xiǎn)山東分公司應(yīng)當(dāng)按照保險(xiǎn)金額給付重大疾病保險(xiǎn)金。故原告傅紅菊向被告泰康山東主張給付保險(xiǎn)金100000元，事實(shí)清楚，證據(jù)充分，應(yīng)予支持。因被告泰康壽險(xiǎn)濱州支公司并非涉案保險(xiǎn)合同的當(dāng)事人，原告傅紅菊向其主張支付保險(xiǎn)金，無(wú)事實(shí)依據(jù)，對(duì)該項(xiàng)訴求，不予支持。一審法院依照《中華人民共和國(guó)合同法》第六十條，《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十六條、第十七條，《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第一百四十二條規(guī)定，判決：一、被告泰康人壽保險(xiǎn)責(zé)任公司山東分公司于本判決生效后十日內(nèi)向原告傅紅菊給付保險(xiǎn)理賠金100000元；二、駁回原告傅紅菊的其他訴訟請(qǐng)求。如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務(wù)，應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。案件受理費(fèi)2300元，減半收取計(jì)1150元，由被告泰康人壽保險(xiǎn)責(zé)任公司山東分公司負(fù)擔(dān)。
本院二審期間，雙方當(dāng)事人均未提交新證據(jù)。
本院對(duì)一審查明的事實(shí)予以確認(rèn)。
本院認(rèn)為，上訴人泰康壽險(xiǎn)山東分公司與被上訴人傅紅菊對(duì)雙方存在涉案保險(xiǎn)合同關(guān)系的事實(shí)無(wú)異議，且上訴人對(duì)被上訴人確診的甲狀腺癌屬于涉案泰康附加全能保C款重大疾病的承保范圍亦予認(rèn)可。涉案投保單首部投保人簽名處雖然載有傅紅菊字樣，但投保單“被保險(xiǎn)人健康及職業(yè)聲明”“轉(zhuǎn)賬授權(quán)及其他聲明”部分均無(wú)被上訴人簽字或簽名確認(rèn)，且人身保險(xiǎn)投保提示書也未載明上述聲明的相關(guān)信息。涉案電話回訪錄音記錄的被上訴人已閱讀并了解相關(guān)免責(zé)條款等內(nèi)容，系上訴人將其應(yīng)當(dāng)主動(dòng)履行的明確說(shuō)明義務(wù)轉(zhuǎn)變?yōu)楸簧显V人的閱讀和自行理解義務(wù)，不能視為上訴人履行了明確說(shuō)明義務(wù)，根據(jù)《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十七條規(guī)定，上述電話回訪內(nèi)容對(duì)被上訴人不具有約束力。一審期間，證人蔣某1、蔣某2證言證實(shí)，蔣某2在代理涉案保險(xiǎn)業(yè)務(wù)時(shí)并未詢問(wèn)過(guò)被上訴人。二審期間，上訴人亦未提交證據(jù)證明其通過(guò)書面或電子方式針對(duì)如實(shí)告知事項(xiàng)向被上訴人進(jìn)行詢問(wèn)或明確說(shuō)明的相關(guān)范圍及內(nèi)容，不符合《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十六條、《最高人民法院關(guān)于適用<中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法>若干問(wèn)題的解釋（二）》第六條規(guī)定，一審法院認(rèn)定被上訴人并未違反如實(shí)告知義務(wù)并無(wú)不當(dāng)，應(yīng)予維持。上訴人主張解除合同并拒賠保險(xiǎn)金，缺乏事實(shí)與法律依據(jù)，本院不予支持。
綜上所述，上訴人泰康壽險(xiǎn)山東分公司的上訴請(qǐng)求不能成立，應(yīng)予駁回；一審判決認(rèn)定事實(shí)清楚，適用法律正確，應(yīng)予維持。依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項(xiàng)規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費(fèi)2300元，由上訴人泰康人壽保險(xiǎn)有限責(zé)任公司山東分公司負(fù)擔(dān)。
本判決為終審判決。
審判長(zhǎng) 景晨光
審判員 吳 琦
審判員 高國(guó)強(qiáng)
二〇二〇年一月九日
書記員 韓昊宇
關(guān)鍵詞檢索