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華泰人壽保險(xiǎn)股份有限公司平頂山中心支公司、張利鋒健康保險(xiǎn)合同糾紛二審民事判決書
時(shí)間：2020年04月06日 來源： 作者： 瀏覽次數(shù)：2264 收藏[0]河南省平頂山市中級(jí)人民法院
民 事 判 決 書
（2020）豫04民終248號(hào)
上訴人（原審被告）：華泰人壽保險(xiǎn)股份有限公司平頂山中心支公司。住所地：河南省平頂山市湛河區(qū)湛南路281號(hào)（河南集美服飾有限公司東側(cè)臨街一層）。統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91410400087695334W。
主要負(fù)責(zé)人：季靈玉，該支公司總經(jīng)理。
委托訴訟代理人：皇甫成偉，河南國(guó)銀律師事務(wù)所律師。
委托訴訟代理人：杜貞貞，女，1986年3月18日出生，漢族，該公司員工，住河南省平頂山市湛河區(qū)。
上訴人（原審原告）：張利鋒，男，1973年2月28日出生，漢族，住河南省郟縣。
委托訴訟代理人：劉素品，河南平勝律師事務(wù)所律師。
上訴人華泰人壽保險(xiǎn)股份有限公司平頂山中心支公司（以下簡(jiǎn)稱華泰人壽平頂山公司）因與被上訴人張利鋒健康保險(xiǎn)合同糾紛一案，不服河南省平頂山市湛河區(qū)人民法院(2019)豫0411民初3154號(hào)民事判決，向本院提起上訴。本院于2020年1月14日立案后，依法組成合議庭審理了本案。
華泰人壽平頂山公司上訴請(qǐng)求：1、依法撤銷一審判決第一、二項(xiàng)，改判駁回張利鋒的訴訟請(qǐng)求或發(fā)回重審；2、一、二審訴訟費(fèi)用由張利鋒承擔(dān)。主要事實(shí)與理由：一審法院認(rèn)定事實(shí)及適用法律錯(cuò)誤，程序違法。1、案涉保險(xiǎn)合同對(duì)惡性腫瘤的解釋符合醫(yī)學(xué)專業(yè)解釋，應(yīng)當(dāng)作為裁判依據(jù)。惡性腫瘤是醫(yī)學(xué)專業(yè)術(shù)語，不是保險(xiǎn)專業(yè)術(shù)語，保險(xiǎn)合同中關(guān)于惡性腫瘤的解釋符合醫(yī)學(xué)專業(yè)解釋。根據(jù)保險(xiǎn)法司法解釋二第十七條的規(guī)定，應(yīng)作為爭(zhēng)議解決依據(jù)。一審依合同法第四十一條進(jìn)行判決，違反了特別法優(yōu)于一般法的法律適用原則，適用法律錯(cuò)誤。2、張利鋒的××不滿足約定的理賠條件，一審認(rèn)定事實(shí)錯(cuò)誤。保險(xiǎn)合同約定“惡性腫瘤：指惡性細(xì)胞不受控制的進(jìn)行性增長(zhǎng)和擴(kuò)散，浸潤(rùn)和破壞周圍正常組織，可以經(jīng)血管、××?！痢晾韺W(xué)檢查結(jié)果明確診斷，臨床診斷屬于世界衛(wèi)生組織《××和有關(guān)健康問題的國(guó)際統(tǒng)計(jì)分類》(ICD-10)的惡性腫瘤范疇”。(1）在以上分類中，××編碼為C22.901，張利鋒確診的肝腫瘤××編碼為D37.601，與合同約定不一致。(2）病理診斷目前還是惡性腫瘤診斷的唯一標(biāo)準(zhǔn)。張利鋒病歷資料中僅有一種影像學(xué)檢查（MR）提示為肝癌，無其他影像學(xué)檢查輔助，××理學(xué)檢查報(bào)告，不能確定是惡性腫瘤。(3）張利鋒住院期間甲胎蛋白（AFP)檢測(cè)值15.38ng/ml,在參考值0-20范圍內(nèi)，但不知為何標(biāo)記為↑,病歷存在問題。且張利鋒診斷的乙肝亦有可能導(dǎo)致甲胎蛋白（AFP)增高。此外，張利鋒確診為肝腫瘤并無其他腫瘤標(biāo)記物陽性結(jié)果支持。(4）張利鋒經(jīng)過簡(jiǎn)單的射頻消融術(shù)即達(dá)到良好的治療效果，與通常理解的惡性腫瘤治療效果不相符。張利鋒確診病歷中存在矛盾和問題，且與案涉保險(xiǎn)合同約定的理賠條件完全不符，一審判決保險(xiǎn)理賠，事實(shí)認(rèn)定嚴(yán)重錯(cuò)誤。3、一審依據(jù)對(duì)周進(jìn)學(xué)所作的調(diào)查筆錄進(jìn)行裁判，嚴(yán)重違反法律規(guī)定。(1）調(diào)查筆錄的獲取程序和形式違反法律規(guī)定，不應(yīng)作為認(rèn)定本案事實(shí)的依據(jù)。調(diào)查筆錄系周進(jìn)學(xué)對(duì)張利鋒××治療及病理制作的回憶和解釋、說明，屬于言詞證據(jù)。依據(jù)民事訴訟法及相關(guān)司法解釋的規(guī)定，該調(diào)查筆錄既不是依張利鋒申請(qǐng)調(diào)取，也不在法院自行調(diào)取的職權(quán)范圍內(nèi)，法院調(diào)取沒有法律依據(jù)。調(diào)查筆錄只有被調(diào)查人簽名，沒有調(diào)查人、記錄人簽名、捺印，不符合法律規(guī)定。(2）調(diào)查筆錄未依法進(jìn)行開庭質(zhì)證即作為認(rèn)定案件事實(shí)的依據(jù)，嚴(yán)重違反法定程序。一審將調(diào)查筆錄用作裁判依據(jù)，但該筆錄未在法庭上出示，未經(jīng)華泰人壽平頂山公司當(dāng)庭質(zhì)證，依法不得作為判決依據(jù)。3、一審不予準(zhǔn)許華泰人壽平頂山公司的鑒定申請(qǐng)，嚴(yán)重違反法律規(guī)定，侵害了該公司的合法權(quán)益。本案張利鋒所患××是否屬于惡性腫瘤是案件的關(guān)鍵性問題，直接決定著案件裁判的結(jié)果，該問題既屬于專門性問題，同時(shí)也是通過現(xiàn)有證據(jù)無法確定且雙方爭(zhēng)議巨大的問題。華泰人壽平頂山公司在一審第一次開庭結(jié)束后即提交了鑒定申請(qǐng)，此后法院仍發(fā)送證據(jù)要求該公司進(jìn)行質(zhì)證，應(yīng)當(dāng)認(rèn)為該公司的鑒定申請(qǐng)不是在庭審結(jié)束后提交。且法律也并未明確當(dāng)事人不得在庭審結(jié)束后提交鑒定申請(qǐng)。故華泰人壽平頂山公司的鑒定申請(qǐng)不違反法律規(guī)定，一審不予準(zhǔn)許沒有依據(jù)。
張利鋒辯稱：1、張利鋒所患原發(fā)性肝癌應(yīng)屬保險(xiǎn)合同中的惡性腫瘤。張利鋒因病被河南省腫瘤醫(yī)院診斷為原發(fā)性肝癌、××性肝炎，并給予B超引導(dǎo)下肝腫瘤射頻消融術(shù)治療。河南省腫瘤醫(yī)院是省級(jí)三級(jí)甲等腫瘤?？漆t(yī)院，為張利鋒診斷治療的醫(yī)生具備副主任醫(yī)師資質(zhì)，符合涉案保險(xiǎn)合同約定的華泰人壽平頂山公司認(rèn)可的醫(yī)院、醫(yī)生標(biāo)準(zhǔn)?！痢恋慕忉?，××的定義做出了解釋，同時(shí)又明確了“不在本保險(xiǎn)合同保障范圍內(nèi)的6類××”。該例外解釋，是對(duì)惡性腫瘤定義解釋的補(bǔ)充，張利鋒所患××不屬于以上6類××。且患病后如何診斷、××患者所能決定，而是由具備一定資質(zhì)的醫(yī)生做出的符合診療規(guī)范的診療行為。2、一審法院認(rèn)定事實(shí)清楚，張利鋒的××滿足約定的理賠條件。（1）關(guān)于病歷首頁××編碼與保險(xiǎn)合同中的××編碼不一致。張利鋒的住院病歷首頁記載“主要診斷為肝腫瘤，××編碼D37.601，××性肝炎，××編碼B18.107”，但在其住院病歷出院記錄中記載“出院診斷：原發(fā)性肝癌，××性肝炎”，且出院記錄與出院診斷證明書一致。（2）根據(jù)保險(xiǎn)合同要求在甲級(jí)二甲以上醫(yī)院，張利鋒是在河南省腫瘤醫(yī)院診斷、治療的，其一切治療方法均由?？漆t(yī)生決定。（3）投保人投保時(shí)，華泰人壽平頂山公司沒有就“世界衛(wèi)生組織《××和有關(guān)健康問題的國(guó)際統(tǒng)計(jì)分類》(ICD-10)的惡性腫瘤”的范疇向投保人作出過常人能夠理解的解釋說明。（4）保險(xiǎn)合同××中惡性腫瘤的釋義，屬格式條款，對(duì)該條款中“不在本保險(xiǎn)合同保障范圍內(nèi)的6類××”的釋義，應(yīng)理解為對(duì)惡性腫瘤理賠例外范圍的釋義。合同法第四十一條規(guī)定，對(duì)格式條款的理解發(fā)生爭(zhēng)議的，應(yīng)當(dāng)按照通常理解予以解釋，對(duì)格式條款有兩種以上解釋的，應(yīng)當(dāng)作出不利于提供格式條款一方的解釋。（5）華泰人壽平頂山公司存在嚴(yán)重的服務(wù)欺騙、合同欺騙、無視法律及被保險(xiǎn)人權(quán)利行為，發(fā)生理賠時(shí)推卸責(zé)任，拒絕賠付?！痢帘ｋU(xiǎn)合同為格式合同，在文字表述上夾雜大量行業(yè)術(shù)語和法律、醫(yī)學(xué)的專業(yè)術(shù)語，晦澀難懂；在條文設(shè)計(jì)上大部分條款為投保人的義務(wù)，對(duì)保險(xiǎn)人的義務(wù)則盡可能避免；在內(nèi)容規(guī)定上列出許多免責(zé)條款，盡量把風(fēng)險(xiǎn)推給投保人。3、根據(jù)民事訴訟法的相關(guān)規(guī)定，一審法院為了查明事實(shí)對(duì)張利鋒的主治醫(yī)生進(jìn)行詢問，所作的調(diào)查筆錄符合法定程序。4、一審不予準(zhǔn)許華泰人壽平頂山公司的鑒定申請(qǐng)，符合法律規(guī)定。根據(jù)民事訴訟法司法解釋的相關(guān)規(guī)定，華泰人壽平頂山公司在第一次開庭結(jié)束后提交鑒定申請(qǐng)，且申請(qǐng)鑒定的事項(xiàng)對(duì)證明待證事實(shí)無意義，人民法院不予準(zhǔn)許符合法律規(guī)定。綜上，一審判決認(rèn)定事實(shí)清楚，程序合法，適用法律正確，請(qǐng)求駁回華泰人壽平頂山公司的上訴請(qǐng)求。
張利鋒向一審法院起訴請(qǐng)求：1、華泰人壽平頂山公司支付張利鋒保險(xiǎn)金300000元,支付醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等20000元;2、保險(xiǎn)合同豁免條款繼續(xù)有效;3、保單繼續(xù)有效;4、本案訴訟費(fèi)由華泰人壽平頂山公司承擔(dān)。
一審法院認(rèn)定事實(shí)：2018年4月16日，投保人王素娟為其丈夫張利鋒在華泰人壽平頂山公司投保，××保險(xiǎn)”，第二主險(xiǎn)險(xiǎn)種為“康順無憂住院費(fèi)用醫(yī)療保險(xiǎn)”?！痢帘ｋU(xiǎn)”，基本保險(xiǎn)金額為10萬元，保險(xiǎn)期間為終身，交費(fèi)期間為20年，交費(fèi)頻次為年交，標(biāo)準(zhǔn)保費(fèi)為5746元；投?！翱淀槦o憂住院費(fèi)用醫(yī)療保險(xiǎn)”1份，保險(xiǎn)期間、交費(fèi)期間均為1年，交費(fèi)頻次為年交，標(biāo)準(zhǔn)保費(fèi)為1757.6元，該保險(xiǎn)合同號(hào)為800048921020008，被保險(xiǎn)人張利鋒，保險(xiǎn)單于2018年4月20日零時(shí)生效。××保險(xiǎn)”條款2.4.（2）項(xiàng)顯示：在本合同保險(xiǎn)期內(nèi)，若被保險(xiǎn)人因意外傷害事故，或于本合同生效之日或最后復(fù)效之日（以較遲者為準(zhǔn)）起90天后因意外傷害以外的原因，××，××保險(xiǎn)金，同時(shí)本項(xiàng)保險(xiǎn)責(zé)任終止，本合同現(xiàn)金價(jià)值減少為零，本合同繼續(xù)有效。①本合同約定的基本保險(xiǎn)金額；××確診之日合同現(xiàn)金價(jià)值；③累計(jì)所交保險(xiǎn)費(fèi)（不計(jì)息）。2.5××豁免保險(xiǎn)費(fèi)若本合同尚未豁免保險(xiǎn)費(fèi)，××保險(xiǎn)金后，××確診之日后的首個(gè)保險(xiǎn)費(fèi)約定交納日開始，將豁免本合同余下各期保險(xiǎn)費(fèi)，同時(shí)本合同繼續(xù)有效。3.4保險(xiǎn)金給付：我們?cè)谑盏奖ｋU(xiǎn)金給付申請(qǐng)書及本合同約定的證明和資料后，將在3日內(nèi)作出核定；情況復(fù)雜的，在30日內(nèi)作出核定。對(duì)屬于保險(xiǎn)責(zé)任的，我們?cè)谂c受益人達(dá)成給付保險(xiǎn)金的協(xié)議后10日內(nèi)，履行給付保險(xiǎn)金義務(wù)。我們未及時(shí)履行前款規(guī)定義務(wù)的，對(duì)屬于保險(xiǎn)責(zé)任的，除支付保險(xiǎn)金外，雙倍賠償受益人因此受到的利息損失，利息以中國(guó)人民銀行公布的金融機(jī)構(gòu)當(dāng)期人民幣活期存款基準(zhǔn)利率為準(zhǔn)。對(duì)不屬于保險(xiǎn)責(zé)任的，我們自作出核定之日起3日內(nèi)向受益人發(fā)出拒絕給付保險(xiǎn)金通知書并說明理由。10.9××本合同所列的100種××，其中本款1至25項(xiàng)的××采用中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)頒布的《××保險(xiǎn)的××定義適用規(guī)范》中的××定義。××、××狀態(tài)或手術(shù)。1.惡性腫瘤：××不受控制的進(jìn)行性增長(zhǎng)和擴(kuò)散、浸潤(rùn)和破壞周圍正常組織，可以經(jīng)血管、××。××理學(xué)檢查結(jié)果明確診斷，臨床診斷屬于世界衛(wèi)生組織《××和有關(guān)健康問題的國(guó)際統(tǒng)計(jì)分類》（ICD-10）的惡性腫瘤范疇?！痢敛辉诒竞贤Ｕ戏秶鷥?nèi)：a)原位癌；b)相當(dāng)于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴細(xì)胞白血??；c)相當(dāng)于AnnArbor分期方案1期程度的何杰金氏?。籨)皮膚癌（不包括惡性黑色素瘤及以發(fā)生轉(zhuǎn)移的皮膚癌）；e)TNM分期為T1N0M0期或更輕分期的前列腺癌；f)感染××病毒或患××期間所患惡性腫瘤?！翱淀槦o憂住院費(fèi)用醫(yī)療保險(xiǎn)”顯示:保險(xiǎn)期間為1年，除合同另有約定外，本合同的保險(xiǎn)期間自本合同生效日起至本合同約定的保險(xiǎn)單期滿日至。
2018年10月4日投保人王素娟為其丈夫張利鋒在華泰人壽平頂山公司投保，投保第一主險(xiǎn)及其附加險(xiǎn)為“福佑倍至兩全保險(xiǎn)（分紅型）、××保險(xiǎn)”，保險(xiǎn)合同號(hào)：800069784212008；福佑倍至兩全保險(xiǎn)（分紅型）、××保險(xiǎn)的基本保險(xiǎn)金額分別為200000元，保險(xiǎn)期間均為至75周歲，交費(fèi)年限為10年，基本保險(xiǎn)金額分別為14654元、6168元，交費(fèi)方式為年交。被保險(xiǎn)人張利鋒，保險(xiǎn)單于2018年10月5日零時(shí)生效，合同期滿日為2048年10月5日零時(shí)。投保第二主險(xiǎn)及其附加險(xiǎn)為“財(cái)富金賬戶年金保險(xiǎn)（萬能型）”?！痢帘ｋU(xiǎn)金的保險(xiǎn)責(zé)任為：××，××保險(xiǎn)金給付條件，××保險(xiǎn)金，本附加合同及主合同繼續(xù)有效，同時(shí)本附加合同及主合同現(xiàn)金價(jià)值減少為零。①基本保險(xiǎn)金額；②本附加合同及主合同所交保險(xiǎn)費(fèi)（不計(jì)息）?！痢梁?，××保險(xiǎn)金的責(zé)任及主合同中的任何一項(xiàng)保險(xiǎn)責(zé)任，并且不再繼續(xù)派發(fā)主合同以后年度的紅利?！痢粱砻獗ｋU(xiǎn)費(fèi)、保險(xiǎn)金給付、××中“惡性腫瘤”的表述同上文中的表述。
2019年7月1日，張利鋒因發(fā)現(xiàn)肝占位一天在河南省腫瘤醫(yī)院住院治療，2019年7月3日出院，張利鋒病歷中出院記錄顯示：入院后完善相關(guān)檢查，經(jīng)查無治療禁忌，給予患者B超引導(dǎo)下肝腫瘤射頻消融術(shù)，術(shù)后恢復(fù)可，未訴不適，要求出院給予辦理。出院診斷：1、原發(fā)性肝癌；2、××性肝炎。住院治療支出醫(yī)療費(fèi)21163.47元（個(gè)人支付14517.84元）。2019年8月5日王素娟受張利鋒委托到華泰人壽平頂山公司申請(qǐng)保險(xiǎn)理賠，2019年9月4日華泰人壽平頂山公司作出理賠結(jié)案通知書（案件號(hào)碼000××××1903），認(rèn)為張利鋒提供的病歷資料缺少肝癌確診的病理學(xué)報(bào)告；資料中僅有一種影響學(xué)檢查（MR）提示為肝癌，無其他影像學(xué)檢查輔助：住院期間甲胎蛋白（AFP）檢查僅15.38ng/ml,雖標(biāo)記為↑，但在參考值范圍內(nèi)，且無其他腫瘤標(biāo)記物陽性結(jié)果支持。綜合評(píng)估，××不符合條款惡性腫瘤定義，××保險(xiǎn)責(zé)任。依據(jù)《保險(xiǎn)法》及本合同之相關(guān)規(guī)定，決定如下：1、正常賠付住院醫(yī)療保險(xiǎn)金14497.72元，××保險(xiǎn)責(zé)任；2、800048921020008號(hào)及800069784212008號(hào)合同繼續(xù)有效。同時(shí)作出續(xù)期核保通知，對(duì)涉案“康順無憂住院費(fèi)用醫(yī)療保險(xiǎn)”將于保險(xiǎn)期滿日不在進(jìn)行續(xù)保。
另，針對(duì)雙方對(duì)同一份病歷中不一致之處引發(fā)的雙方所持有的不同觀點(diǎn)，為確認(rèn)雙方觀點(diǎn)的可采納度，一審法院向張利鋒的主治醫(yī)生周進(jìn)學(xué)進(jìn)行了核實(shí)和了解，周進(jìn)學(xué)述：對(duì)張利鋒的診斷是××診療規(guī)范進(jìn)行的診斷，張利鋒所患××為“原發(fā)性肝癌”；××理活檢，通過影像學(xué)和其他檢測(cè)結(jié)果可以確診的惡性腫瘤。
一審法院認(rèn)為，投保人王素娟將張利鋒作為××保險(xiǎn)、康順無憂住院費(fèi)用醫(yī)療保險(xiǎn)”、“福佑倍至兩全保險(xiǎn)(分紅型)、××保險(xiǎn)、財(cái)富金賬戶年金保險(xiǎn)（萬能型）”，并交納了保險(xiǎn)費(fèi)，華泰人壽平頂山公司向王素娟發(fā)出保險(xiǎn)單及保險(xiǎn)合同，且兩份保險(xiǎn)合同均已生效，華泰人壽平頂山公司與被保險(xiǎn)人張利鋒之間的健康保險(xiǎn)法律關(guān)系成立，雙方均認(rèn)為保險(xiǎn)合同號(hào)為800048921020008、800069784212008的兩份保險(xiǎn)合同繼續(xù)有效，一審法院予以確認(rèn)。
本案爭(zhēng)議的焦點(diǎn)是：1、張利鋒所患××是否在保險(xiǎn)合同約定的賠付范圍內(nèi)？2、張利鋒是否享有豁免保險(xiǎn)費(fèi)的權(quán)利？3、張利鋒要求華泰人壽平頂山公司承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)20000元的訴訟請(qǐng)求是否符合法律規(guī)定？4、附加險(xiǎn)《康順無憂住院費(fèi)用醫(yī)療保險(xiǎn)》是否符合續(xù)保的條件？
（一）關(guān)于張利鋒所患××是否在保險(xiǎn)合同約定的賠付范圍內(nèi)的問題。張利鋒因病到河南省腫瘤醫(yī)院就診，被河南省腫瘤醫(yī)院診斷為：1.原發(fā)性肝癌;2.××性肝炎；并給予張利鋒B超引導(dǎo)下肝腫瘤射頻消融術(shù)治療。河南省腫瘤醫(yī)院是省級(jí)三級(jí)甲等腫瘤?？漆t(yī)院，為張利鋒診斷治療的醫(yī)生具備副主任醫(yī)師資質(zhì)，符合涉案保險(xiǎn)合同中約定的華泰人壽平頂山公司認(rèn)可的醫(yī)院、醫(yī)生的標(biāo)準(zhǔn)。合同中10.9.1××的解釋，××的定義做出了解釋，同時(shí)又明確了“不在本保險(xiǎn)合同保證范圍內(nèi)的6類××”，本院認(rèn)為在同一項(xiàng)中的例外解釋，是對(duì)惡性腫瘤定義解釋的補(bǔ)充，張利鋒所患××不屬于“不在本合同保障范圍內(nèi)的6類××”，××、所患××是否需要病理學(xué)檢查結(jié)果方能明確確診以及怎樣治療××不是患者所能決定的，而是由具備一定資質(zhì)的醫(yī)生做出的符合診療規(guī)范的診療行為，故張利鋒的診斷證明書診斷的××為“原發(fā)性肝癌”，屬于保險(xiǎn)合同中的惡性腫瘤，本院予以確認(rèn)?！痢帘ｋU(xiǎn)”合同約定：××，××保險(xiǎn)金，同時(shí)本項(xiàng)保險(xiǎn)責(zé)任終止，本合同現(xiàn)金價(jià)值減少為零，本合同繼續(xù)有效。①本合同約定的基本保險(xiǎn)金額；××確診之日合同現(xiàn)金價(jià)值；③累計(jì)所交保險(xiǎn)費(fèi)費(fèi)（不計(jì)息）。結(jié)合本案情況，上述三種給付保險(xiǎn)金較大的方案是給付基本保險(xiǎn)金10萬元；××保險(xiǎn)金的方案為給付基本保險(xiǎn)金20萬元。故張利鋒要求華泰人壽平頂山公司給付保險(xiǎn)金30萬元的請(qǐng)求，符合法律規(guī)定和合同的約定，本院予以支持。華泰人壽平頂山公司以張利鋒的出院診斷:“主要診斷為肝腫瘤，在《××和有關(guān)健康問題的國(guó)際統(tǒng)計(jì)分類》中，××編碼為C22.901，張利鋒診斷的××編碼與《××和有××理學(xué)檢查報(bào)告為由，認(rèn)為張利鋒所患××的意見，本院認(rèn)為，盡管張利鋒的住院病歷首頁記載：“主要診斷為肝腫瘤，××編碼D37.601，××性肝炎，××編碼B18.107”，但在住院病歷出院記錄中記載：出院診斷1.原發(fā)性肝癌2.××性肝炎，且出院記錄與出院診斷證明書一致。本院針對(duì)雙方持同一份證據(jù)所持有的不同觀點(diǎn)，依法對(duì)張利鋒的主治醫(yī)生周進(jìn)學(xué)進(jìn)行了核實(shí)，周進(jìn)學(xué)介紹了對(duì)張利鋒診斷為“原發(fā)性肝癌”的依據(jù)，××以“診斷證明書”為準(zhǔn)，“原發(fā)性肝癌”屬于惡性腫瘤。本院認(rèn)為，周進(jìn)學(xué)是具備副主任醫(yī)師資質(zhì)的醫(yī)生，其從專業(yè)角度對(duì)張利鋒所患××的解釋，××診療規(guī)范，華泰人壽平頂山公司提供的證據(jù)不足以證明向投保人作出過常人能夠理解的對(duì)“世界衛(wèi)生組織《××和有關(guān)健康問題的國(guó)際統(tǒng)計(jì)分類》（ICD-10）的惡性腫瘤”范疇的解釋說明，××中關(guān)于“惡性腫瘤”的釋義，屬格式條款，對(duì)該條款的中“不在本保險(xiǎn)合同保障范圍內(nèi)的6類××”的釋義，應(yīng)理解為對(duì)惡性腫瘤理賠例外范圍的釋義。《合同法》第41條規(guī)定，對(duì)格式條款的理解發(fā)生爭(zhēng)議的，應(yīng)當(dāng)按照通常理解予以解釋，對(duì)格式條款有兩種以上解釋的，應(yīng)當(dāng)作出不利于提供格式條款一方的解釋。綜上，本院認(rèn)為華泰人壽平頂山公司主張張利鋒所患××不符合保險(xiǎn)合同理賠的范圍的理由不成立，不予采信。
（二）張利鋒是否享有豁免保險(xiǎn)費(fèi)權(quán)利的問題?！痢帘ｋU(xiǎn)”條款第2.3.5，××保險(xiǎn)”條款2.3.5均對(duì)××豁免保險(xiǎn)費(fèi)有明確約定，若本合同（本附加合同及主合同）尚未豁免標(biāo)準(zhǔn)保費(fèi)，××保險(xiǎn)金后，××確診之日后的首個(gè)保險(xiǎn)費(fèi)約定交納日開始，將豁免本合同（本附加合同及主合同）余下各期保險(xiǎn)費(fèi)，同時(shí)本合同（本附加合同及主合同）繼續(xù)有效。據(jù)此，本院認(rèn)為，張利鋒要求豁免條款繼續(xù)有效的請(qǐng)求，符合法律的規(guī)定和合同的約定，理由成立，本院予以采信。
（三）張利鋒要求華泰人壽平頂山公司承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)20000元的訴訟請(qǐng)求是否符合法律規(guī)定的問題。張利鋒于2019年8月5日委托投保人王素娟申請(qǐng)保險(xiǎn)理賠，華泰人壽平頂山公司于2019年9月4日作出理賠結(jié)案通知書，并于當(dāng)日電話通知投保人，張利鋒對(duì)此事實(shí)未提出異議；××保險(xiǎn)”條款第3.4，××保險(xiǎn)”條款3.4均顯示：華泰人壽平頂山公司核定是否理賠的時(shí)間為30日，我們未及時(shí)履行前款規(guī)定義務(wù)的，對(duì)屬于保險(xiǎn)責(zé)任的，除支付保險(xiǎn)金外，雙倍賠償受益人因此受到的利息損失，利息以中國(guó)人民銀行公布的金融機(jī)構(gòu)當(dāng)期人民幣活期存款基準(zhǔn)利率為準(zhǔn)。關(guān)于期間的計(jì)算，期間開始的時(shí)日，一般不計(jì)算在期間內(nèi)，故本案核保的期間應(yīng)為2019年8月6日起至2019年9月4日止，共計(jì)30日，華泰人壽平頂山公司在保險(xiǎn)合同約定的核保期內(nèi)作出理賠結(jié)案通知書。張利鋒要求華泰人壽平頂山公司承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)20000元的訴訟請(qǐng)求，缺乏法律依據(jù)及合同約定，理由不成立，不予支持。華泰人壽平頂山公司認(rèn)為護(hù)理費(fèi)、誤工費(fèi)、交通費(fèi)、精神撫慰金均不在保險(xiǎn)合同的賠付范圍內(nèi)的理由成立，予以采信。
（四）關(guān)于附加險(xiǎn)《康順無憂住院費(fèi)用醫(yī)療保險(xiǎn)》是否符合續(xù)保條件的問題?！犊淀槦o憂住院費(fèi)用醫(yī)療保險(xiǎn)》條款2.2保險(xiǎn)期間和續(xù)保約定：本保險(xiǎn)的保險(xiǎn)期間為1年，除合同另有約定外，本合同的保險(xiǎn)期間自本合同生效日起，至合同約定的保險(xiǎn)單期滿日至；您可于每個(gè)保險(xiǎn)期間屆滿時(shí)，按續(xù)保時(shí)對(duì)應(yīng)的費(fèi)率向我們交納續(xù)保保險(xiǎn)費(fèi)，若我們同意，則本合同延續(xù)有效一年。由此可見，《康順無憂住院費(fèi)用醫(yī)療保險(xiǎn)》的保險(xiǎn)期間為一年，保險(xiǎn)期滿后是否續(xù)保需在規(guī)定的時(shí)間交保險(xiǎn)費(fèi)且經(jīng)華泰人壽平頂山公司同意，現(xiàn)華泰人壽平頂山公司決定將于保險(xiǎn)期滿日不在進(jìn)行“康順無憂住院費(fèi)用醫(yī)療保險(xiǎn)”續(xù)保的決定，不違反法律的規(guī)定和合同的約定，張利鋒要求對(duì)《康順無憂住院費(fèi)用醫(yī)療保險(xiǎn)》續(xù)保的理由不成立，不予采信。
另，關(guān)于華泰人壽平頂山公司于2019年11月11日向一審法院提交對(duì)張利鋒所患××和有關(guān)健康問題的國(guó)際統(tǒng)計(jì)分類》（ICD-10）中的惡性腫瘤進(jìn)行鑒定的申請(qǐng)，經(jīng)審查，一審法院認(rèn)為華泰人壽平頂山公司在庭審程序終結(jié)后提出鑒定申請(qǐng)，沒有法律依據(jù)，故其申請(qǐng)鑒定的請(qǐng)求不予準(zhǔn)許。
一審法院依照《中華人民共和國(guó)合同法》第三十九條、第四十一條、第六十條第一款，《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十四條、第十七條、第三十一條，《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第六十四條之規(guī)定,判決：一、華泰人壽保險(xiǎn)股份有限公司平頂山中心支公司于判決生效后十日內(nèi)支付張利鋒××保險(xiǎn)”基本保險(xiǎn)金200000元、××保險(xiǎn)”基本保險(xiǎn)金100000元，合計(jì)300000元；二、張利鋒享有保險(xiǎn)合同號(hào)為800048921020008、800069784212008的保險(xiǎn)合同中的豁免保險(xiǎn)費(fèi)的權(quán)利；三、駁回張利鋒的其他訴訟請(qǐng)求。如果未按判決指定的期間履行給付金錢義務(wù)，應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第二百五十三條規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。案件受理費(fèi)6100元，減半收取3050元，由張利鋒承擔(dān)150元，華泰人壽保險(xiǎn)股份有限公司平頂山中心支公司負(fù)擔(dān)2900元。
二審中，華泰人壽平頂山公司圍繞其上訴請(qǐng)求提交微信聊天記錄打印件一份，用以證明：1、一審?fù)徍?，一審法院兩次向華泰人壽平頂山公司發(fā)送證據(jù)要求質(zhì)證，故該公司在此期間提交鑒定申請(qǐng)?jiān)谂e證期限內(nèi)；2、一審法院明確將調(diào)查筆錄作為證據(jù)發(fā)送給華泰人壽平頂山公司要求質(zhì)證，該公司也依法發(fā)表了質(zhì)證意見并附錄在案，調(diào)查筆錄是本案證據(jù)之一。本院依法組織當(dāng)事人進(jìn)行了質(zhì)證。二審經(jīng)審理查明的事實(shí)與一審一致。
本院認(rèn)為，本案系機(jī)動(dòng)車交通事故責(zé)任糾紛案件。根據(jù)當(dāng)事人的訴辯意見，并征得雙方當(dāng)事人同意，本院歸納本案二審的爭(zhēng)議焦點(diǎn)為：1、張利鋒所患××，其訴訟請(qǐng)求應(yīng)否得到支持。2、一審法院是否存在程序違法問題。
關(guān)于張利鋒所患××，其訴訟請(qǐng)求應(yīng)否得到支持問題。張利鋒所投保的福佑一生終身××保險(xiǎn)、福佑倍至兩全保險(xiǎn)（分紅型）××保險(xiǎn)，××。本案張利鋒所患××被河南省腫瘤醫(yī)院確診為原發(fā)性肝癌，屬惡性腫瘤。張利鋒在河南省腫瘤醫(yī)院的住院病案中雖有“肝腫瘤”的表述，但其出院證和診斷證明書均已明確張利鋒所患××為原發(fā)性肝癌。張利鋒的主治大夫在接受一審法院詢問時(shí)，也對(duì)該問題進(jìn)行了解釋說明，并再次明確張利鋒所患××為原發(fā)性肝癌，系惡性腫瘤?！痢晾碓\斷目前是惡性腫瘤診斷的唯一標(biāo)準(zhǔn)，張利鋒僅有一種影像學(xué)檢查（MR)提示為肝癌，無其他影像學(xué)檢查輔助，××理學(xué)檢查報(bào)告，不能確定系惡性腫瘤的上訴理由。首先，××理診斷是目前惡性腫瘤診斷的唯一標(biāo)準(zhǔn)，無證據(jù)證明。且與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的相關(guān)意見不一致。其次，××的診斷，××理學(xué)檢查，××及相關(guān)診療規(guī)范確定。華泰人壽平頂山公司脫離實(shí)際，××理學(xué)檢查的張利鋒要求有病理學(xué)檢查報(bào)告，有違情理。再次，當(dāng)事人訂立合同應(yīng)遵循誠(chéng)實(shí)、信用原則，合同內(nèi)容應(yīng)在雙方充分協(xié)商、理解的情況下確定。涉案保險(xiǎn)條款系華泰人壽平頂山公司事先印制的格式條款，條款內(nèi)容量大，××名稱、概念等繁多，華泰人壽平頂山公司提供的證據(jù)，不足以證明本案保險(xiǎn)辦理時(shí)，其就案涉惡性腫瘤的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)、病理學(xué)檢查的含義等向投保人做了常人能夠理解的解釋說明?！痢晾韺W(xué)檢查結(jié)果認(rèn)定張利鋒所患××是否屬惡性腫瘤的上訴理由，不能成立。華泰人壽平頂山公司有關(guān)張利鋒住院期間的甲胎蛋白檢測(cè)值及治療方法的上訴理由，因?qū)埨h所患××的診斷、治療，系醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)張利鋒的病癥及相關(guān)檢查等做出的判斷，確定實(shí)施的治療方案，華泰人壽平頂山公司該上訴理由缺乏依據(jù)，故本院不予采信。綜上，張利鋒所患××，其依據(jù)保險(xiǎn)合同所提出的合理訴求應(yīng)依法得到支持。
關(guān)于一審法院是否存在程序違法問題。本案一審審理時(shí)，因雙方當(dāng)事人對(duì)張利鋒病案資料中所顯示的××等存在不同意見，一審法院為查明事實(shí)，根據(jù)案件審理的需要，對(duì)張利鋒住院期間的主治大夫就相關(guān)問題進(jìn)行調(diào)查、核實(shí)，并無不當(dāng)。且就以上調(diào)查筆錄，一審法院已通知華泰人壽平頂山公司進(jìn)行質(zhì)證，華泰人壽平頂山公司也已向一審法院提交書面質(zhì)證意見，故并未影響該公司訴訟權(quán)利的正常行使。關(guān)于對(duì)華泰人壽平頂山公司的鑒定申請(qǐng)，本案張利鋒所患××已經(jīng)河南省腫瘤醫(yī)院診斷為原發(fā)性肝癌，系惡性腫瘤，××的賠付范圍，華泰人壽平頂山公司申請(qǐng)鑒定的事項(xiàng)對(duì)證明待證事實(shí)及本案審理無意義，故一審法院不予準(zhǔn)許，處理適當(dāng)。綜上，華泰人壽平頂山公司關(guān)于一審法院嚴(yán)重違反法律規(guī)定的上訴理由不能成立，本院不予支持。
綜上所述，華泰人壽平頂山公司的上訴請(qǐng)求不能成立，應(yīng)予駁回。一審判決認(rèn)定事實(shí)清楚，適用法律正確，應(yīng)予維持。依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項(xiàng)之規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費(fèi)5800元，由華泰人壽保險(xiǎn)股份有限公司平頂山中心支公司負(fù)擔(dān)。
本判決為終審判決。
審判長(zhǎng) 王會(huì)軍
審判員 翟建生
審判員 趙紅燕
二〇二〇年三月二十日
書記員 龔世奇