重慶市第五中級(jí)人民法院

民事判決書

（2011）渝五中法民終字第XXX號(hào)

上訴人（原審被告）：XXXX有限公司重慶分公司，地址重慶市渝中區(qū)XXX

負(fù)責(zé)人：XX，總經(jīng)理。

委托代理人：XX，重慶XX律師事務(wù)所律師。

委托代理人：XX，重慶XX律師事務(wù)所律師。

被上訴人（原審原告）：XX，男，19XX年7月29日出生，漢族，住重慶市XX

委托代理人：XX，男，19XX年1月24日出生，漢族，住重慶市南岸區(qū)XXX。

上訴人永誠財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司重慶分公司（簡稱XXX）與被上訴XXX人身保險(xiǎn)合同糾紛一案，重慶市南岸區(qū)人民法院于2011年4月7日作出(2010)南法民初字第XXX號(hào)民事判決，XXX對(duì)該判決不服，向本院提起上訴。本院受理后，依法組成合議庭進(jìn)行了審理。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。

一審法院審理查明：2010年5月2日，XXX作為旅游團(tuán)成員之一與重慶海外旅業(yè)（旅行社）集團(tuán)有限公司簽訂《國內(nèi)旅游合同》，約定旅游線路為仙女山芙蓉洞二日游，旅游期間為2010年5月4日至2010年5月5日，旅游費(fèi)用340元，XXX委托重慶海外旅業(yè)（旅行社）集團(tuán)有限公司購買人身意外傷害險(xiǎn)。2010年5月5日上午，XXX在旅游時(shí)從馬背上墜落并受傷。XXX受傷后先后在武隆縣人民醫(yī)院、重慶市第四人民醫(yī)院（重慶市急救中心）住院治療，其傷情經(jīng)診斷為右脛腓骨遠(yuǎn)段開放粉碎性骨折。XXX共計(jì)住院52天，花去醫(yī)療費(fèi)25432.91元。

2010年6月27日，XXX與騎馬項(xiàng)目的經(jīng)營者武隆縣芙蓉江旅游開發(fā)有限公司達(dá)成《游客受傷補(bǔ)償協(xié)議》，協(xié)議約定：XXX在武隆縣人民醫(yī)院、重慶市急救中心產(chǎn)生的檢查、手術(shù)治療費(fèi)用26000元，全額由武隆縣芙蓉江旅游開發(fā)有限公司支付；武隆縣芙蓉江旅游開發(fā)有限公司一次性支付XXX傷殘賠償、后續(xù)醫(yī)療、護(hù)理、營養(yǎng)、誤工等一切費(fèi)用80000元。協(xié)議達(dá)成后，XXX已領(lǐng)取約定的補(bǔ)償費(fèi)用。

另查明，2009年12月1日，重慶海外旅業(yè)（旅行社）集團(tuán)有限公司/重慶海外旅業(yè)集團(tuán)海外旅游有限公司與XXX簽訂《境內(nèi)旅行團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)保險(xiǎn)單》，約定被保險(xiǎn)人為重慶海外旅業(yè)（旅行社）集團(tuán)有限公司/重慶海外旅業(yè)集團(tuán)海外旅游有限公司組織的游客，受益人為被保險(xiǎn)人；保障項(xiàng)目有意外身故、傷殘及燒傷（保險(xiǎn)金額為70000元），旅行醫(yī)療補(bǔ)償（保險(xiǎn)金額為20000元），住院津貼保障（人民幣100元/天）。XXX騎馬受傷后，其委托的律師曾于2010年8月26日向XXX發(fā)函要求理賠。

在審理中，原審法院先后兩次要求XXX按保險(xiǎn)合同的約定對(duì)醫(yī)療費(fèi)的合理性及必要性進(jìn)行審查，但XXX均以其對(duì)醫(yī)療費(fèi)不承擔(dān)支付責(zé)任為由而未進(jìn)行審查。

XXX一審訴稱：2010年5月5日，XXX在武隆縣仙女山旅游騎馬時(shí)，從馬背上墜落受傷。先后在武隆縣人民醫(yī)院、重慶市急救中心治療。共計(jì)住院52天，共花醫(yī)療費(fèi)25432.91元。XXX與重慶海外旅業(yè)（旅行社）集團(tuán)有限公司簽訂旅游合同時(shí)，通過該公司購買了意外傷害險(xiǎn)，請(qǐng)求判令XXX按保險(xiǎn)合同支付醫(yī)療費(fèi)25432.91元、住院津貼5200元、代理費(fèi)2000元。

XXX一審答辯稱：XXX未向XXX提交意外事故保險(xiǎn)理賠所需材料，即未向被告主張賠付，直接向人民法院起訴，不符合《中華人民共和國保險(xiǎn)法》規(guī)定的理賠程序。XXX已在第三者處獲得包括醫(yī)療費(fèi)在內(nèi)的賠償，而保險(xiǎn)合同約定醫(yī)療費(fèi)實(shí)行補(bǔ)償原則，醫(yī)療費(fèi)具有財(cái)產(chǎn)性質(zhì)，XXX系財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司，按分業(yè)經(jīng)營原則，只應(yīng)經(jīng)營財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，因此應(yīng)按財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)合同來處理。                                                    

原審法院認(rèn)為：重慶海外旅業(yè)（旅行社）集團(tuán)有限公司/重慶海外旅業(yè)集團(tuán)海外旅游有限公司與XXX在平等、自愿的基礎(chǔ)上簽訂的《境內(nèi)旅行團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)保險(xiǎn)單》，系雙方真實(shí)意思表示，且經(jīng)過XXX同意，合法有效，依法應(yīng)受法律保護(hù)。XXX既是被保險(xiǎn)人同時(shí)亦是受益人，其在旅行中發(fā)生騎馬受傷即屬保險(xiǎn)單約定的意外事故后，有權(quán)要求XXX在保險(xiǎn)單約定的責(zé)任范圍內(nèi)支付相應(yīng)的保險(xiǎn)金。XXX認(rèn)為XXX未向其要求理賠，不應(yīng)直接向法院起訴。我國法律并未明確規(guī)定理賠系提起訴訟的必經(jīng)前置程序，且本案中XXX委托的律師曾經(jīng)發(fā)函要求XXX理賠，因此XXX的辯解意見不能成立。XXX認(rèn)為醫(yī)療費(fèi)具有財(cái)產(chǎn)性質(zhì)，XXX已在第三者處獲得包括醫(yī)療費(fèi)在內(nèi)的賠償，而保險(xiǎn)合同約定醫(yī)療費(fèi)實(shí)行補(bǔ)償原則，且XXX系財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司，不經(jīng)營人身保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，因此不應(yīng)再支付醫(yī)療費(fèi)的保險(xiǎn)金。但基于以下理由，作為被保險(xiǎn)人和受益人的XXX，雖然他在第三者處獲得醫(yī)療費(fèi)賠償，并不妨礙其依保險(xiǎn)合同約定向XXX主張醫(yī)療補(bǔ)償保險(xiǎn)金：其一，保險(xiǎn)單明確表明屬人身保險(xiǎn)合同；其二，醫(yī)療費(fèi)系因人身傷害引起，不屬直接意義上的財(cái)產(chǎn)；其三、保險(xiǎn)單并未明確約定如被保險(xiǎn)人在第三者處獲得醫(yī)療賠償就免除XXX的支付責(zé)任；其四，XXX雖然系財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司，但其經(jīng)國務(wù)院保險(xiǎn)監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)，可經(jīng)營意外傷害保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。

XXX主張旅行醫(yī)療補(bǔ)償20000元。因他的醫(yī)療費(fèi)為25432.91元，且XXX先后兩次拒絕按保險(xiǎn)合同約定審查醫(yī)療費(fèi)的合理性和必要性，XXX主張的醫(yī)療補(bǔ)償未超過實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用，原審法院予以支持。

XXX主張住院津貼保障5200元。因XXX住院52天，按保險(xiǎn)合同約定住院津貼保障為100元/天，他主張的住院津貼保障未超過合同約定，原審法院予以支持。

XXX主張律師代理費(fèi)2000元。因保險(xiǎn)單未明確約定律師費(fèi)用由保險(xiǎn)公司承擔(dān)，且律師費(fèi)用不屬必然要產(chǎn)生的損失，因此原審法院不予支持。

原審法院依照《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第十條、第十三條、第十四條、第四十六條的規(guī)定，判決：一、XXX支付XXX旅行醫(yī)療補(bǔ)償20000元、住院津貼保障5200元；二、駁回XXX其他訴訟請(qǐng)求。以上判決內(nèi)容限XXX自判決生效后十日內(nèi)支付。案件受理費(fèi)615元，由XXX承擔(dān)45元，XXX承擔(dān)570元。

XXX不服該判決，向本院提起上訴，請(qǐng)求撤銷原判，依法改判該公司僅支付賠償金5200元，駁回XXX要求其支付醫(yī)療補(bǔ)償金20000元的訴訟請(qǐng)求。其理由為：本案保險(xiǎn)合同約定的醫(yī)療補(bǔ)償金不等同于醫(yī)療費(fèi)用賠償金?！氨景杆姹ｋU(xiǎn)合同約定的醫(yī)療補(bǔ)償金特指被保險(xiǎn)人在其他社會(huì)福利機(jī)構(gòu)或任何其他第三方，或依任何醫(yī)療保險(xiǎn)取得補(bǔ)償后，保險(xiǎn)人僅給付剩余部分，最高給付金額以保險(xiǎn)合同為限。”這種理解已經(jīng)成為行業(yè)慣例和習(xí)慣做法。XXX已由第三方足額給予醫(yī)療賠償，XXX不應(yīng)當(dāng)再支付醫(yī)療補(bǔ)償金，否則將誘發(fā)被保險(xiǎn)人道德風(fēng)險(xiǎn)。

XXX二審答辯稱： XXX對(duì)《中華人民共和國保險(xiǎn)法》理解錯(cuò)誤，其上訴理由不成立，應(yīng)當(dāng)維持原判。其理由為：1、保險(xiǎn)單明確表明屬人身保險(xiǎn)合同。2、醫(yī)療費(fèi)系因人身傷害引起，不屬直接意義上的財(cái)產(chǎn)。3、保險(xiǎn)單并未明確約定如被保險(xiǎn)人在第三者處獲得醫(yī)療賠償就免除XXX的支付責(zé)任。4、XXX雖然系財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司，但其經(jīng)國務(wù)院保險(xiǎn)監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)，可經(jīng)營意外傷害保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。作為被保險(xiǎn)人和受益人的XXX，雖然他在第三者處獲得醫(yī)療費(fèi)賠償，并不妨礙其依保險(xiǎn)合同約定向XXX主張醫(yī)療補(bǔ)償保險(xiǎn)金。

本院二審查明，雙方當(dāng)事人認(rèn)可，爭議的醫(yī)療補(bǔ)償金適用《永誠財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司境內(nèi)旅行團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)條款》第五條第二項(xiàng)“醫(yī)療補(bǔ)償部分”。 第二項(xiàng)“醫(yī)療補(bǔ)償部分”第一目為，“在本保險(xiǎn)合同的保險(xiǎn)期間內(nèi)，被保險(xiǎn)人進(jìn)行境內(nèi)旅行時(shí)，因遭受意外傷害或因急性病發(fā)作，且自意外傷害事故發(fā)生或身患疾病之日起90日內(nèi)，在本保險(xiǎn)人指定或認(rèn)可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行治療所支出的符合保險(xiǎn)合同簽發(fā)地基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理規(guī)定的合理且必要的醫(yī)療費(fèi)用，本保險(xiǎn)人將依照本保險(xiǎn)合同的約定給付醫(yī)療補(bǔ)償保險(xiǎn)金，最高給付金額以醫(yī)療補(bǔ)償部分的保險(xiǎn)金額為限?！睂?duì)于XXX所主張的行業(yè)慣例和習(xí)慣做法，該公司未能舉證加以證明。

本院查明的其他案件事實(shí)與一審法院查明的事實(shí)相同。

本院認(rèn)為，二審訴訟中，雙方當(dāng)事人對(duì)一審判決認(rèn)定的事實(shí)無異議，爭議的焦點(diǎn)在于XXX是否應(yīng)當(dāng)賠付旅行醫(yī)療補(bǔ)償20000元。對(duì)于該述爭議焦點(diǎn)本院評(píng)判如下：

XXX簽發(fā)的是《境內(nèi)旅行團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)保險(xiǎn)單》，雙方當(dāng)事人確認(rèn)適用的條款是《永誠財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司境內(nèi)旅行團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)條款》，因此本案保險(xiǎn)合同屬于人身保險(xiǎn)合同，應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國保險(xiǎn)法》關(guān)于人身保險(xiǎn)的規(guī)定和合同的約定處理。

《永誠財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司境內(nèi)旅行團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)條款》第五條第二項(xiàng)“醫(yī)療補(bǔ)償部分”第一目為，“在本保險(xiǎn)合同的保險(xiǎn)期間內(nèi)，被保險(xiǎn)人進(jìn)行境內(nèi)旅行時(shí)，因遭受意外傷害或因急性病發(fā)作，且自意外傷害事故發(fā)生或身患疾病之日起90日內(nèi)，在本保險(xiǎn)人指定或認(rèn)可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行治療所支出的符合保險(xiǎn)合同簽發(fā)地基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理規(guī)定的合理且必要的醫(yī)療費(fèi)用，本保險(xiǎn)人將依照本保險(xiǎn)合同的約定給付醫(yī)療補(bǔ)償保險(xiǎn)金，最高給付金額以醫(yī)療補(bǔ)償部分的保險(xiǎn)金額為限。”根據(jù)該條款，醫(yī)療補(bǔ)償保險(xiǎn)金是保險(xiǎn)事故發(fā)生后進(jìn)行治療所支出的合理且必要的醫(yī)療費(fèi)用。XXX認(rèn)為“本案所涉保險(xiǎn)合同約定的醫(yī)療補(bǔ)償金特指被保險(xiǎn)人在其他社會(huì)福利機(jī)構(gòu)或任何其他第三方，或依任何醫(yī)療保險(xiǎn)取得補(bǔ)償后，保險(xiǎn)人僅給付剩余部分，最高給付金額以保險(xiǎn)合同為限?！钡摴镜闹鲝埮c合同約定不符，并且未能舉證證實(shí)其主張，醫(yī)療補(bǔ)償保險(xiǎn)金應(yīng)當(dāng)按照《永誠財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司境內(nèi)旅行團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)條款》第五條第二項(xiàng)“醫(yī)療補(bǔ)償部分”的第一目認(rèn)定。

XXX主張的費(fèi)用是保險(xiǎn)事故發(fā)生后進(jìn)行治療所支出的醫(yī)療費(fèi)用，屬于保險(xiǎn)合同約定的賠付范圍。一審訴訟中，原審法院兩次要求XXX按保險(xiǎn)合同的約定對(duì)醫(yī)療費(fèi)的合理性及必要性進(jìn)行審查，但XXX均以其對(duì)醫(yī)療費(fèi)不承擔(dān)支付責(zé)任為由而未進(jìn)行審查，原審判決主張的醫(yī)療補(bǔ)償20000元在實(shí)際醫(yī)療費(fèi)（25432.91元）之內(nèi)，本院予以確認(rèn)。

XXX主張屬于本案的保險(xiǎn)事故不予賠付已經(jīng)成為行業(yè)慣例和習(xí)慣做法，但未能舉證加以證明，其上訴理由不應(yīng)采信，該公司應(yīng)依法予以賠付?！吨腥A人民共和國保險(xiǎn)法》第四十六條規(guī)定，“被保險(xiǎn)人因第三者的行為而發(fā)生死亡、傷殘或者疾病等保險(xiǎn)事故的，保險(xiǎn)人向被保險(xiǎn)人或者受益人給付保險(xiǎn)金后，不享有向第三者追償?shù)臋?quán)利，但被保險(xiǎn)人或者受益人仍有權(quán)向第三者求償?！币虼?，被保險(xiǎn)人或者受益人向第三者求償與向保險(xiǎn)公司索賠并不沖突，人身保險(xiǎn)并不以填補(bǔ)實(shí)際損失為限，XXX應(yīng)當(dāng)向XXX支付約定的醫(yī)療補(bǔ)償保險(xiǎn)金20000元。

綜上所述，XXX的上訴理由不成立，原審判決認(rèn)定事實(shí)清楚，適用法律正確，判處適當(dāng)，應(yīng)予維持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百五十三條第一款（一）項(xiàng)的規(guī)定，判決如下：

駁回上訴，維持原判。

一審案件受理費(fèi)負(fù)擔(dān)維持不變，二審案件受理費(fèi)300元由永誠財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司重慶分公司承擔(dān)。

本判決為終審判決。

審　判　長　　陳秀良

代理審判員　　夏東鵬

代理審判員　　章若微

二O一一年八月二十二日

書　記　員　　劉　瑤